יחידות ההפריה באסותא שוב על המוקד: משרד הבריאות מפרסם הבוקר את מסקנות וועדת הבדיקה שבחנה שרשרת אירועים חמורים ביחידות ההפריה באסותא רמת החייל, בה התרחשו התייבשות ביציות של מטופלות, והחלפת זרעונים בתהליך ההפריה שהובילה לאי התאמה גנטית בין אב לבנו. מוקדם יותר השבוע עלה אסותא שוב לכותרות, בעקבות פרשיית החלפת העוברים באסותא ראשון לציון.
הפרשה הנוכחית החלה בחודש מאי 2023 כאשר למשרד הבריאות דווח על אי התאמה גנטית שנמצאה בין ילד שנולד בהליך הפריה חוץ גופית ב"אסותא רמת החייל" לבין אביו. דיווח זה עורר את החשד שהביצית של האם הופרתה בטעות זרע זר במקום בזרעו של אביו.
בחודש פברואר 2023 התקבל דיווח על אירוע חריג אחר בבית החולים, בו נגרמו התוונות ביציות השייכות לשתי מטופלות עקב התייבשותן. כתוצאה מכך שתי נשים שונות נאלצו לחזור על תהליך שאיבת הביציות והפרייתן, על כל הסבל הכרוך בכך.
בעקבות האירועים הללו נציב קבילות הציבור למקצועות רפואיים במשרד הבריאות, מינה ועדת בדיקה לבחינת הנסיבות. במקרה החלפת הזרעונים, נמצא בבדיקת מעבדה בחו"ל, כי שני הילדים אינם ילדיו הגנטיים של האב, בן זוגה של היולדת, ברמת סבירות גבוהה הקרובה לוודאית. שני הילדים נוצרו במעבדה באסותא כתוצאה מהפריית ביציות האם באמצעות זרע זר, ללא ידיעת ההורים.
הוועדה קבעה כי עם היוודע האירוע באסותא רמת החייל, הצוות, ההנהלה והרופאים הגיבו באורח איטי ומסורבל. לא הופעל נוהל מובנה לתחקור האירוע, האירוע לא דווח למשרד הבריאות, הטיפול בבני הזוג היה נעדר רגישות והכלה, כאשר בני הזוג דרשו תשובות לנוכח הטלטלה הקשה שפקדה אותם, ההנהלה והצוות חשו מותקפים ותגובתם נעדרה את המקצועיות הנדרשת בנסיבות המתוארות.
עמדת אסותא רמת החייל כי האירוע אינו עומד בבחינת אירוע חריג ועל כן אינו מחייב דיווח, נדחתה. בפועל, ההנהלה וצוות בית החולים הסירו ידם מהאירוע, סברו שאין מדובר באירוע המצדיק בדיקה או בירור והציעו הסברים חלופיים, תוך הפגנת חוסר רגישות לממצאי הבדיקה הגנטית.
וועדת הבדיקה קבעה עוד כי גם אם הסיכוי לטעות במעבדה נמוך, "ערטילאי" או "לא מבוסס", כטענת צוות המעבדה, הרי שאין בכך כדי לפטור את בית החולים מלדווח על אירוע חריג.
בעניין פרשיות התנוונות הביציות השייכות לשתי מטופלות שנגרמו עקב התייבשותן, בית החולים אסותא לא הזכיר את העומס, העיכובים, שעות העבודה הארוכות של מומחי המעבדה לרפואת העובר, והתרעות העובדים להנהלה בעניין זה. הפרשיות התרחשו על רקע הבירור שנעשה על אירוע החלפת העוברים באסותא ראשון לציון, שגם אז נמצאו אותם גורמים – העומסים הכבדים והניהול הלקוי, כמקור לטעות במעבדת הפוריות.
הוועדה סיכמה: "אין מנוס מהמסקנה לפיה נעשה ניסיון, שנחזה כחוסר תום לב, להסתיר עובדות מהותיות וחשובות ממשרד הבריאות ומהוועדה, ביחס לחקר אירועי התייבשות הביציות. מקור הכשל המקצועי, בין היתר, עומס ולחץ שבאים לביטוי בשעות עבודה מרובות, גם מעבר לשעות המשמרת, מספר פעולות המבוצעות לעיתים בו זמנית על ידי אותם אמבריולוגים והעדר הקשבה לתלונות בדבר עומסים, שהועלו בעבר. לא הופקו לקחים מתאימים ולא ננקטו הפעולות הנדרשות למניעתם. צבר האירועים הללו מצביע על כשלים בניהול המערכתי, בניהול המקצועי, העדר קשב למצוקת העובדים עקב עומסי עבודה ואי הקפדה על קיום הנהלים".
מאסותא נמסר בתגובה: "אסותא מתייחסת בכובד ראש למסקנות ועדת הבדיקה של משרד הבריאות. אנו מחויבים לשקיפות מלאה ולתיקון הליקויים שנמצאו. בנוגע למקרה אי-ההתאמה הגנטית, מדובר באירוע מ-2018, דהיינו לפני שש שנים. אסותא שיתפה פעולה באופן מלא עם משרד הבריאות ועם ועדת הבדיקה. בנוסף, בוצעו בדיקות מעמיקות פנימיות להבטחת האיכות. בתוך כך, הוטמעו נהלים מחמירים, והוכנסו חידושים טכנולוגיים מהתקדמים בעולם לשיפור הבטיחות. כמו כן, החלפנו והוספנו אנשי מקצוע.
בנוגע להתייבשות הביציות, עניין מוכר מהספרות הרפואית, חידדנו נהלים, וחיזקנו את מנגנוני הבקרה הפנימית. הלקחים שנלמדו כבר הוטמעו באופן נרחב. רק לאחרונה, משרד הבריאות ציין בעצמו בדו"ח בקרה שערך באסותא רמת החייל כי "תחומי האיכות והבטיחות הינם מתחומי הליבה של הארגון" וכי "במהלך הבקרה בא לידי ביטוי מתן מענה לליקויים קודמים". אסותא ממשיכה בימים אלה לנסות ולהגשים את חלומם של זוגות רבים להביא ילדים לעולם, תוך שמירה על האמון והסטנדרטים הקליניים הגבוהים ביותר".
