אש מגדל גרנפל, אשר הרג 72 בני אדם ביוני 2017, הייתה תוצאה של "סיבוב עליז לא מכונן של העברת כספים" ו"חוסר יושר ותאוות בצע שיטתית", 1,700 עמודים מרשיע. דוח סופי על האסון, שפורסם ביום רביעי, הסתיים.
יו"ר החקירה סר מרטין מור-ביק מסר הצהרה פומבית מפוצצת לצד פרסום הדו"ח, המגיע יותר משבע שנים לאחר האסון, שבו הדגיש שורה של כשלים של ראשי המועצה המקומית, הממשלה, שירותי הכבאות ומפיקי חומרים המשמשים לבניית וחיפוי בלוק הדירות.
הדו"ח כלל רשימה של המלצות שמור-ביק אמרה שיש ליישם כדי למנוע שאסון דומה יתרחש שוב.
הנה עוד על השריפה במגדל גרנפל, כמו גם נקודות חשובות מהדוח הסופי:
מתי וכיצד קרתה השריפה במגדל גרנפל?
קצת לפני השעה 00:00 GMT ב-14 ביוני 2017, פרצה שריפה במטבח בקומה הרביעית של בניין המגורים רב הקומות, הממוקם באזור צפון קנסינגטון בלונדון, שנבנה בתחילת שנות ה-70.
השריפה החלה ב-Hotpoint מקרר-מקפיא במטבח של דירה 16, אך התפשט במהירות על כל ארבעת צידי הבניין. עד 03:30 GMT, כל הבניין היה בלהבות.
שירותי ההצלה נפרסו וחילצו 65 בני אדם מהבניין בן 24 הקומות שעלה באש.
האש המשיכה לבעור במשך 24 שעות, ולבסוף כובתה ב-15 ביוני בשעה 00:14 GMT. היא תוארה כשריפת המגורים הקשה ביותר של בריטניה מאז מלחמת העולם השנייה.
מי היו הקורבנות של השריפה במגדל גרנפל?
שבעים ושניים בני אדם – 54 מבוגרים ו-18 ילדים – מתו בשריפה.
בהערות הסיום שלו ביום רביעי, אמר מור-ביק: "כל המתים התגברו על ידי גזים רעילים שהשתחררו מהשריפה… אנו מרוצים שכל מי שגופותיהם נפגעו בשריפה כבר היו מתים כשהאש הגיעה אליהם. ”

מהם הממצאים העיקריים מהדוח הסופי של Grenfell?
- "כל 72 מקרי המוות היו נמנעים", אמרה מור-ביק, בנאום שליווה את הדו"ח הסופי. הוא הוסיף כי אלה שמתו נכשלו קשות. הוא קרא את 72 השמות
- הממשלה, אז בראשות ראש הממשלה השמרנית תרזה מיי, לא הצליח לפעול בהתאם לאזהרות לגבי חיפוי בעירה שנעשה שימוש בבניין. מור-ביק דחתה חלק מהעדויות שנתן אריק פיקלס, השר השמרני לשעבר מ-2010 עד 2015, ואחד מתריסר אנשים נבחר לביקורת, שתואר כ"תומך נלהב" של הסרת הרגולציה.
- "עשורים של כישלון" על ידי ממשלות בריטניה משנת 1991 עד 2017 ואילך לא הצליחו לטפל בבעיית החיפוי הדליק אשר שימש באופן שגרתי בבניית מבנים. ממשלות "לא הצליחו לתקן את ההנחיות הסטטוטוריות לבניית קירות חיצוניים", אמרה מור-ביק, למרות שידעה על הסכנות שבחיפוי כבר ב-1991.
- הרובע המלכותי של קנזינגטון וצ'לסי (RBKC)המועצה המקומית, התירה גם שימוש בחומרי בנייה מסוכנים שגרמו לשגשוג השריפה. היא גם לא הצליחה לספק תמיכה נאותה לקורבנות השריפה, אמרה מור-ביק. תושבים שאיבדו את בתיהם בשריפה "האכזבו קשות על ידי הארגונים שהיו צריכים לספק תמיכה". בסופו של דבר, זה נפל בידי ארגוני צדקה וקבוצות קהילתיות מקומיות לספק מחסה ומזון לקורבנות מיד לאחר השריפה, הוא ציין.
- ארגון ניהול הדיירים (TMO)הגוף הציבורי השולט בבניין, ביקש לקצץ בעלויות באמצעות החיפוי המסוכן.
- "חברות חסרות יכולת" כמו סטודיו E ו-Harley Facades היו מעורבים בשיפוץ המגדל ב-2011, נכתב בדו"ח. מור-ביק סימנה אדריכלים וקבלנים לביקורת.
- "חוסר כרוני בניהול ומנהיגות יעילים" גם בשירותי הכבאות היו אשמים, נכתב בדיווח. נאמר כי מכבי האש של לונדון (LFB) לא נוהלה והובלה ביעילות. LFB הייתה צריכה ללמוד ממקרה קודם של שריפה בבניין רב קומות – השריפה בבית לקנאל ביולי 2009 – אבל היא לא התכוננה לשריפות עתידיות ולא שינתה את מדיניות ה"הישאר במקום" כלפי אנשים בתוך בניינים בוערים .
- חברות בנייה "חסרות מצפון" היו לא ישרות לגבי המוצרים שלהן: Celotex, Arconic Architectural Products ו- Kingspan צוינו כולם בדו"ח.
- משנת 2005, Arconic, שיצרה את לוחות החיפוי של Reynobond 55 PE "הסתירה בכוונה" את הסיכון הבטיחותי והיו לה נתונים שהראו שהיא הגיבה לשריפה "בצורה מסוכנת מאוד".
- קינגספאן העלה את "הטענה השקרית" שניתן להשתמש במוצר ה-K15 שלה על בניינים רבי קומות בבטחה, כך עולה מהדו"ח. בדיקות ב-2007 ו-2008 במערכות המשלבות K15 "היו הרות אסון", אך Kingspan לא משכה את המוצר. קינגספאן "ניצלה באופן ציני" את חוסר הידע המפורט של התעשייה על בדיקות אש, נכתב בדו"ח.
- נמצא כי חברת Celotex בדקה את הבידוד שלה בחיפוי בלתי דליק, באמצעות לוחות עמידים בפני אש, אך הדבר לא מפורט בדוח הבדיקה.
- מור-ביק אמרה כי יש "חוסר יושר שיטתי" בבדיקה ובשיווק של חומרים המשמשים ו"מניפולציה מכוונת של מערכות בדיקה" כדי להביא מוצרים לא בטוחים מעבר לאמצעי בטיחות.
- בהצהרה שלו בת כמעט שעה, מור-ביק השתמש במילים "נכשל", "כישלון" או "נכשל" כמעט 30 פעמים.
כיצד הגיבו הקורבנות לדיווח?
לאחר פרסום הדו"ח הסופי, נטשה אלקוק, ניצולת השריפה ומנהיגת "גרנפל יונייטד", קבוצה הכוללת ניצולים ו משפחות של קורבנותדיבר עם התקשורת.
אלקוק אמר כי התושבים נדחקו לשוליים בשל "תאוות הבצע והרווחים של תעשייה שהייתה לא מוסדרת במשך עשרות שנים". היא ציינה "חוסר כשירות, הבנה וכישלון מהותי במתן חובת הזהירות הבסיסית" והדגישה את ממצאי הדו"ח לפיו מכבי האש של לונדון ידעו על הסכנות שבחיפוי אך לא עשו דבר כדי להתכונן לשריפה.
"הממשלה העבירה את חובותיהם במיקור חוץ", הוסיפה. "ספקים שיווקו במרמה ובמודע את המוצרים שלהם כבטוחים", אמרה והוסיפה כי הטרגדיה הייתה תוצאה של "חמדנות, שחיתות, חוסר יכולת ורשלנות".
אד דאפרן, עוד אחד מהניצולים מהשריפה, האשים את תרבות הסרת הרגולציה שהובילה הממשלה השמרנית הקודמת באסון. הוא קרא לביצוע תביעות פליליות "ללא דיחוי" על מנת להבטיח צדק לקורבנות.
בהודעתו שיבח מור-ביק את אומץ לבם של קורבנות ועדים שמסרו עדויות לחקירה.
למה לקח כל כך הרבה זמן עד שהדוח יצא?
מור-ביק הודה בהודעתו כי עברו שבע שנים עד שהחקירה על האסון הסתיימה בגלל מספר הכשלים שחשפה והזמן שלקח לחקור את כולם.
"ככל שהחקירה התקדמה, היא חשפה עוד הרבה עניינים מדאיגים", אמר.
יתר על כן, כ-250 אנשים וארגונים סומנו לביקורת בדו"ח. כתוצאה מכך, פרסום הדו"ח התעכב מתחילת הקיץ כדי לאפשר זמן ליידע את כולם.
האם אנשים נחקרים או עומדים לדין?
19 ארגונים ו-58 אנשים נמצאים כעת בחקירה על תפקידם באירועים שהובילו לאסון מגדל גרנפל.
עם זאת, משטרת המטרופולין ושירות התביעה הכתר אמרו כי התביעות יתחילו רק בסוף 2026 בגלל "קנה המידה והמורכבות" של החקירה, כך דיווח ה-BBC.
"עכשיו מוטל עליכם לעשות צדק", אמרה להם אלקוק בסוף הצהרתה ביום רביעי.
מהו חיפוי?
בבנייה, חיפוי מתייחס ליישום של חומר אחד על פני אחר. הוא משמש בדרך כלל כדי לספק בידוד תרמי, להגן על מבנים מפני השפעות מזג אוויר קשות או לשפר את המראה של בניין.
החיפוי שהוחל על מגדל Grenfell כלל לוחות חומר מרוכב מאלומיניום (ACM). לוחות ACM כוללים שלוש שכבות – ליבת פוליאתילן (PE) הדחוסה בין שתי יריעות אלומיניום צבועות מראש. PE הוא חומר דליק ביותר.
החיפוי התווסף למגדל גרנפל במהלך שלו שיפוץ שהסתיים ב-2016.
גיירמו ריין, מהנדס ופרופסור למדעי האש באימפריאל קולג' בלונדון, צוטט על ידי רויטרס ואמר כי ACM גורם להתפשטות בשריפה מכיוון ששכבות האלומיניום מתקלפות וחושפות את ליבת PE הדליקה לאש.
בסוף יולי השנה, 4,630 בנייני מגורים בבריטניה, שגובהם 36 רגל (11 מטר) ומעלה, זוהו כבעלי חיפוי לא בטוח, על פי דו"ח ממשלתי.
אילו המלצות מציע הדו"ח?
הדו"ח העלה 58 המלצות לשיפוץ הרגולציה ה"פגומה חמורה" של שיפוץ ענף הבנייה של בניינים רבי קומות.
ההמלצות העיקריות כוללות:
- "איחוי" של מגזר הבנייהמכניס את האגפים השונים של התעשייה תחת רגולטור אחד. יש לדרוש מהרגולטור לבדוק אם המוצרים עומדים בסטנדרטים משפטיים ותעשייתיים.
- חקיקה והדרכה חדשה לשיפור נוהלי התעשייה, כולל הערכה עצמאית והסמכה של מוצרי בנייה.
- גוף כבאות והצלה לאומי חדש שיספק חינוך והכשרה. כל תוצאות בדיקת בדיקת האש ייבדקו על ידי גוף זה.
- אחדות של פונקציות בטיחות אש תחת משרד ממשלתי אחד ומזכיר מדינה אחד.
- בדיקה עצמאית של מכבי האש של לונדון.
- הכשרה טובה יותר לאדריכלים בתקני בטיחות אש.
בנאום בבית הנבחרים לאחר פרסום הדו"ח, הבטיח ראש הממשלה קייר סטארמר "פעולה רדיקלית" מצד הממשלה כדי להבטיח שההמלצות ייושמו ושאסון כזה לא יוכל לקרות שוב.
הוא פרסם התנצלות בפני הקורבנות והשכולים "בשם המדינה הבריטית". "אכזבת אותך כל כך," הוא אמר.
